Banca de QUALIFICAÇÃO: ROSÁLIA TERESA CARVALHO DE ALMEIDA MEDEIROS

Uma banca de QUALIFICAÇÃO de MESTRADO foi cadastrada pelo programa.
DISCENTE : ROSÁLIA TERESA CARVALHO DE ALMEIDA MEDEIROS
DATA : 03/09/2021
HORA: 14:00
LOCAL: Vídeo-conferência Zoom
TÍTULO:

MELHORIA DO PROCESSO DE NOTIFICAÇÃO DE INCIDENTES DE SEGURANÇA DO PACIENTE EM UM HOSPITAL PÚBLICO REGIONAL


PALAVRAS-CHAVES:

Segurança do paciente, Qualidade da assistência à saúde, Cultura Organizacional, Gestão de riscos


PÁGINAS: 50
RESUMO:

Introdução: A notificação dos incidentes é um instrumento de gerenciamento dos riscos e promoção da segurança do paciente, permitindo o aprendizado a partir dos erros e o planejamento do cuidado seguro. Porém, alguns fatores ainda dificultam a prática da notificação nas organizações, com destaque para a baixa cultura de segurança do paciente, que é definida como o conjunto de valores, atitudes, competências e comportamentos que determinam o comprometimento com a gestão da saúde e da segurança, substituindo a culpa e a punição pela oportunidade de aprender com as falhas e melhorar a atenção à saúde. Objetivo: Aumentar o nível de qualidade do processo de notificação e aprendizagem, a partir do número e diversidade dos incidentes de segurança do paciente em um hospital público regional. Metodologia: Estudo de natureza quantitativa com desenho quase experimental do tipo misto com análises antes e depois e de série temporal. Identificou-se a oportunidade de melhoria: baixo número de notificações de incidentes de segurança do paciente, e, posteriormente, realizou-se a análise das causas utilizando do Diagrama de Ishikawa. A baixa cultura de segurança do paciente foi classificada como uma causa não quantificada, sendo proposta sua avaliação como primeira intervenção do projeto. Para medir a melhoria, elaborou-se critérios não categóricos, que utilizam dados de processo e se propõem a analisar todas as notificações de incidentes de SP por mês, não necessitando de métodos de amostragem. Os critérios demonstraram validade e confiabilidade e a dimensão estudada é a segurança do paciente. Resultados: Das 12 intervenções planejadas, 6 foram implementadas, com destaque para o resultado da avaliação da CSP que evidenciou como pontos de fragilidade: resposta não punitiva a erros; problemas em mudanças de turno e transições entre unidades e frequência de eventos notificados. Quanto ao nível de qualidade, os gráficos de tendência demonstram um visível aumento das notificações, passando de 5 para 24 notificações por mês, com regularidade mensal, chegando a ultrapassar a meta estabelecida. Todavia dois critérios não tiveram alteração. O contexto para a melhoria foi analisado através do MUSIQ e apresentou score 118, indicando que o projeto pode ter sucesso, mas enfrenta barreiras contextuais. Perspectivas Futuras: Faz-se necessário sensibilizar a alta gestão para desenvolver ações que visem melhorar a cultura educativa em detrimento da cultura punitiva. É preciso prosseguir com as medições dos critérios e com a implementação das intervenções planejadas, para assim avaliar o impacto delas sobre o problema de qualidade escolhido e atingir a melhoria planejada.


MEMBROS DA BANCA:
Presidente - 1868020 - ZENEWTON ANDRÉ DA SILVA GAMA
Interna - 1222022 - CECILIA OLIVIA PARAGUAI DE OLIVEIRA SARAIVA
Interno - 911.028.804-00 - WILTON RODRIGUES MEDEIROS - UFRN
Notícia cadastrada em: 29/08/2021 20:47
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